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Demande de raccordement aux réseaux d'eaux usées et d'eaux pluviales

Code de suivi

FNTBFQJK

Étapes

1 2 Édition (étape courante)
2 2 Validation

Demande de raccordement aux réseaux d'eaux usées et d'eaux pluviales

Demandeur

Nom*

Prénom*

N°*

Adresse*

Code Postal*

Ville*

Téléphone*

Courriel*

Raccordement

L'adresse renseignée est-elle l'adresse de raccordement ?*

N°*

Adresse du raccordement*

Code Postal*

Ville*

Votre demande concerne un raccordement*

Réseau d'eaux pluviales
Réseau d'eaux usées

Le(s) branchement(s) sous domaine public sont-ils déjà réalisés ?*

Préciser l'entreprise agrée choisie pour la réalisation des travaux*

Consulter la liste des entreprises agrées.

Type de construction :*

Construction neuve
Autre

N° de Permis de Construire*

Date prévisionnelle de fin de chantier*

Quelle est la destination du logement ?*

Principal
Secondaire
Locatif
Autre

(préciser) :*

Nombre de logements dans le bâtiment*

Nombre de commerces dans le bâtiment*

(préciser) :*

Merci de décrire brièvement l'objet de la demande

Pièce à joindre

Plan de masse de la construction faisant appraitre le tracé projeté pour le branchement (depuis le bâtiment jusqu'au réseau public)*

Déposez un fichier ou cliquez pour en sélectionner un.

Téléchargement terminé.

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Engagement

Je M'ENGAGE à prévenir le délégataire (cf. prescriptions techniques) pour la réalisation d'un contrôle de conformité des installations privées dès leur raccordement au réseau public.*

Je M'ENGAGE à payer la participation pour le financement de l'assainissement collectif (PFAC) et ce à réception de l'avis de paiement du Trésor Public.*

J'atteste sur l'honneur que les informations fournies sont exactes*

Date*

Signature*

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